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365国际网站,孩子住院越治越“重”,病源或藏在医生手机里……

2020-01-09 16:12:07来源:上土资讯

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365国际网站,让儿童院内呼吸道感染无处遁形!

报道专家丨国家儿童医学中心(北京) 首都医科大学附属北京儿童医院 谢正德教授

整理丨tooru

来源丨医学界儿科频道

前言

10月26日,在厦门召开的中华医学会第二十三次全国儿科学术大会上,来自国家儿童医学中心(北京)、首都医科大学附属北京儿童医院的谢正德教授,为我们梳理了儿童院内呼吸道病毒感染的现状及对策。

大会分会场

小男孩为何住院25天?

儿童院内呼吸道病毒感染现状

2009年3月4日,一个11岁的小男孩因“发热伴咳嗽5天”来到医院就诊。

入院后查血常规无异;胸片提示“左肺可见大片状致密影,左上肺为著,左肺门模糊”;生化ldh 375.0iu/l,电解质肝功能无异;肺炎支原体抗体1:80,crp 50.9 mg/l,aso 238.0 iu/l。

经验丰富的医务人员诊断为“支原体肺炎”,并做出了对应的治疗(阿奇霉素联合利福平、布地奈德雾化及氨溴索静滴化痰、第三天加甲强龙静滴抗炎)。

果然在第4天,小男孩的体温就基本恢复了,后续的电子支气管镜检查和治疗十分顺利,血象和crp也逐渐正常。

正当第9天甲强龙逐渐减量,小男孩也高高兴兴准备出院时,退热了近5天的他却又再次发起热来。

医务人员只能开始了阿奇霉素第二轮的治疗。

然而,小男孩的热峰持续升高,出现了呕吐,气促,持续鼻导管吸氧(2 l/min)下氧饱和度掉到了89-91%;

血常规出现异常(白细胞 2.4*109,中性粒细胞 75.3%,淋巴细胞 22.8%,血红蛋白 128g/l,血小板124*109/l;crp 38mg/l);

支原体抗体滴度升至1:320;

胸片的左肺实质浸润较之前还有了进展,复查时病变增多、范围增大,右肺也被累及;

血气分析的异常(ph 7.515,pco2 24.5mmhg,po2 49.4mmhg,hco3 22.9mmol/l,be -2.9mmol/l,pao2/fio2<200);

提示他存在ards,被推入了picu。

最终,鼻咽分泌物检查终于昭示了病情突如其来加重的幕后黑手——腺病毒pcr检测阳性!

在cpap呼吸支持、抗生素升级(泰能+万古霉素+奥硝唑+氟康唑)、丙种球蛋白、甲强龙静滴的治疗下,小男孩的体温终于渐渐改为了鼻导管吸氧。呼吸道症状逐渐消失,血气分析、血常规、胸片情况也有所好转。

经历了“支原体肺炎+院内腺病毒感染”后,小男孩终于在第25天得偿所愿地健康出院。

腺病毒

这样的院内感染并非个例。

美国新泽西州卫生部门就曾报道一儿童医疗机构病毒传播事故致6名儿童死亡,12人被感染;

流行病学调查提示在与首位发病者密切接触的患者中,腺病毒核酸检测阳性17例,发病8例,死亡1例;

儿院内rsv感染的发生率在新生儿病房为30-70%,普通儿科病房为20-40%;

rsv、if、piv、adv等呼吸道病毒感染也逐渐被认识到是hsct和sots患者感染和致死的重要原因。

由此可见,目前儿科院内呼吸道病毒感染并不少见,有时还会严重威胁住院患儿的健康,然而却没有引起足够的重视;医院的硬件条件不能够满足院内呼吸道病毒感染的控制要求(单间隔离、独立分区等),同时也缺乏可操作和有效的控制策略。

病毒藏在哪儿?

院内呼吸道病毒的传播途径

医务人员及环境卫生是防止医院呼吸道病毒感染及流行的重要环节。因此,带病的医务人员(特别是冬春季),医务人员检查患者后的手,医务人员的生活物品等都应被关注。

1.医务人员的手机是病毒的“重灾区”

taylor&francis group的研究发现10%的抽检手机检测出病毒病原体,88%的受访者明白手机可能是一个院内感染源,然而只有13%常规清洁消毒其手机。

并且,儿科医务人员手机上的病毒rna检出率显著高于成人科(p<0.001;32/59比10/50;or为2.76)。

2.空气传播与飞沫传播则各有特点

空气传播的飞沫核直径≤5 um,长时间悬浮于空中,主要传播结核、风疹、水痘/带状疱疹、sars、病毒性出血热等疾病或病原体;

飞沫传播飞沫核直径>5 um,只能在1米内短距离传播,主要传播支原体、流感病毒、风疹、腮腺炎病毒、链球菌等疾病和病原体。

飞沫传播可能向空气传播转化。

如何防患于未然?

儿童院内呼吸道病毒感染的控制策略

了解了严峻的现状和病原体的传播途径,制定院内呼吸道病毒的防治对策便成为了迫在眉睫的问题。

从政府和医院管理的层面,需要领导的重视,如设置合理的病房条件,完善配套和人性化的制度,解决带病上班的问题等;从医务人员技术的层面,则应从常规感染控制、疫苗接种、早期诊断、药物预防等方面采取措施。

常规感染控制

标准预防是指:认定人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。

标准预防的主要措施包括:

①接触分泌物、体液、伤口时保证手卫生、戴好手套;

②可能溅出体液、血液时正确使用口罩、防护镜和面罩,适时穿着隔离衣、防护服、鞋套;

③污染医疗仪器设备或物品的处理;

④急救需要复苏时用建议呼吸气囊或其他通气装置代替口对口人工呼吸方法;

⑤医疗废物按照条例法律无害化处理;

⑥环境、物体表面、衣物与餐饮具消毒等。

对于飞沫预防则应遵守以下准则:

①与患者近距离(1米以内)接触时应戴帽子、医用外科口罩;

②进行可能产生气溶胶的诊疗操作时,应带医用防护口罩、防护镜或防护面罩,穿防护服;

③将患者单间隔离,或者统一疾病/危险因素相同的患者安排在同一房间,确保患者之间间隔至少1米;

④限制患者活动范围;

⑤病情容许时患者佩戴医用外科口罩,并定期更换;

⑥加强通风和对空气进行消毒。

疫苗接种

《中国流感疫苗预防接种技术指南(2018-2019)》将所有孕妇列为第一优先人群接种流感疫苗,医务人员、儿童(<2岁和2-5岁)、老年人、慢性疾病患者推荐接种。

医务人员接种流感疫苗能够保护自身,维持流感流行期间医疗服务不中断,同时保护易感病人。

早期诊断

呼吸道病毒感染的诊断方法有抗体检测(igg/igm)、抗原检测(蛋白质)、病毒核酸(dna/rna)、病毒分离培养等。其各有利弊,亦具有不同的临床意义。

由于呼吸道病毒潜伏期短(2-4天)、igm持续时间一般为4-8周、局部感染可能不产生全身性体液免疫等原因,呼吸道病毒血清免疫学抗体检测主要用于回顾性诊断。需要恢复期血清igg抗体效价较急性期增长4倍或以上才有诊断意义,单份血清igm阳性一般也不能用作临床诊断标准。

呼吸道病毒抗原检测方法包括常用的if法及免疫层析法(金标法)等,是快速诊断的方法。

病毒核酸扩增(nat)则是呼吸道病毒感染最为重要的诊断方法。始于1990s中期,在2003年sars后迅猛发展,能够诊断常见和新发的呼吸道病毒、能培养和不能培养的病毒。

药物预防

中华实用儿科临床杂志2015年提出,药物预防适用于以下的群体:

①不能接种流感疫苗或存在免疫异常、对疫苗无法反应的儿童;

②疫苗接种2周内的高危儿童;

③与未免疫的高危儿童或年龄<24个月的婴幼儿密切接触的家庭成员或看护人;

④为控制流感爆发在未进行免疫接种的儿童人群或在儿童聚集处(如幼儿园)使用;

⑤家庭成员暴露后的预防,与有流感并发症高风险且密切接触流感患者后的预防;

⑥社区或家庭暴发流感,流感的流行株和疫苗不符。

药物预防方案一般应用奥司他韦。对符合预防性用药指征者,建议早期(尽量与暴露内48h内)服用,连用至末次暴露后7-10天。未能于48h内用药者,仍建议预防给药。

另外,palivizumab(15mg/kg i.m.)联合常规感染控制措施则能够有效控制nicu的rsv感染暴发流行。

总而言之,现今儿童院内呼吸道病毒感染已然严重威胁了住院儿童患者,特别是免疫力低下及危重患者(如新生儿、移植患者等)的生命健康。

而包括常规感染控制措施、疫苗接种、早期诊断、药物预防等在内的儿童院内呼吸道病毒感染控制策略,应当被重视和完善。

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